En quatre ans, le montant des fraudes détectées et stoppées par le service dédié de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de l’Aude a triplé, passant de 1 M€ en 2021 à 3,16 M€ en 2025. « La lutte contre la fraude est un sujet important pour la CPAM, et est dans notre convention d’objectifs. C’est une de nos priorités », soulignait Joël Rigail, président du conseil d’administration, ce lundi 4 mai 2026, à l’heure de présenter le bilan de l’année écoulée.

« Un enjeu majeur », appuyait, elle aussi, Isabelle Tartarin, directrice de la CPAM 11, « pour préserver notre système de santé », alors que les fraudes atteignent un montant de 286 M€ au niveau national. Dans l’Aude, sept agents de la CPAM sont affectés à cette lutte qui a permis, en 2025, d’éviter le versement indu d’1,3 M€.

D’où viennent les fraudes ?

La répartition des fraudes par catégorie fluctue peu en fonction des années : en nombre, ce sont les assurés qui fraudent le plus, représentant 42,7 % des cas. Les établissements de santé arrivent ensuite (27,5 %), puis les professionnels de santé (22,2 %), et pour finir les employeurs. Mais « si les professionnels représentent une petite part, il s’agit de gros dossiers », notait Delphine Lebastard, sous-directrice de la CPAM de l’Aude. Selon les chiffres, 71,1 % des montants détectés proviennent donc de professionnels de santé.

Aurélie Jouannet, responsable du pôle juridique et lutte contre la fraude, illustrait : « On a par exemple détecté des fraudes chez un infirmier du département, avec, en deux ans, un montant relevé de 200 000 € ».

Pour les particuliers et employeurs, les fraudes concernent surtout les arrêts de travail : « Nous avons eu beaucoup de dossiers bloqués car on s’est rendu compte qu’il s’agissait de faux », développait-elle. Toujours sur le volet des arrêts de travail, la CPAM a également détecté des situations de cumul avec la poursuite d’une activité professionnelle : « Cela a été le cas pour un artisan. Il s’est vu notifier un indu de 33 000 €, ainsi qu’une pénalité financière de 16 000 € », notait-elle.

Les centres de santé particulièrement concernés par la fraude

En 2024, les audioprothésistes tenaient le haut du panier en termes de fraudes détectées et stoppées, avec un montant, pour le seul département de l’Aude, de 1 100 000 €. L’an dernier, ces résultats sont tombés à 174 000 €, grâce, souligne-t-on à la CPAM de l’Aude, aux nombreux contrôles et à la mise en place de mesures de sécurisation des facturations. Depuis le 1er janvier 2025, la facturation avec la carte vitale est devenue obligatoire au travers d’une convention soutenue et signée par la profession, et a permis d’enrayer les fraudes qui reposaient notamment sur la facturation d’audioprothèses non délivrées aux patients.

En 2025, les centres de santé font partie des priorités de l’Assurance maladie. Dans l’Aude, les fraudes détectées ont atteint 800 000 €. Selon un nouveau système de fraude mis au jour, des centres de santé en difficulté financière sont rachetés par de nouveaux « gestionnaires », qui ont facturé sur une période de quelques mois un grand nombre de soins non réalisés, en utilisant les données de bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S). Au niveau national, le montant total du préjudice financier s’élève à 56 M€, dont 16 M€ ont pu être bloqués avant paiement. Des plaintes ont été déposées contre chacun des 10 centres concernés par cette fraude.

Comment lutter ?

Pour mieux éviter les fraudes dans les années à venir, l’Assurance maladie développe des systèmes de plus en plus sécurisés. C’est le cas notamment pour les arrêts de travail, au travers de deux outils : le premier, l’arrêt de travail électronique, transmis directement par le professionnel de santé, et le second, obligatoire depuis le 1er septembre 2025, un formulaire Cerfa sécurisé. Pour être accepté par la CPAM, il doit comporter un QR code spécifique, une étiquette holographique non photocopiable et des bandes orange fluo qui se modifient si photocopiées. Une technique également mise en œuvre pour les prescriptions « sensibles », notamment pour les opioïdes, alors que l’utilisation d’ordonnance numérique est de plus en plus encouragée.

Le travail se fait aussi en amont, avec les professionnels : « On accompagne les nouveaux dès leur installation, cela permet de ne pas laisser s’installer des pratiques qui peuvent être problématiques », soulignait Jacques Girard, directeur médical et médecin-conseil au sein de la CPAM. L’Assurance maladie compte aussi sur ses assurés pour détecter les fraudes : « On les invite à vérifier dès qu’ils ont une notification de remboursement », notait aussi Delphine Lebastard.

Quelles sanctions ?

En cas de découverte de fraude, l’Assurance maladie a un panel de possibilités. En 2025, 95 suites contentieuses ont été déployées : 21 avertissements, 15 pénalités financières, 17 plaintes pénales, 38 signalements au procureur de la République et 4 procédures devant les ordres ont été mis en œuvre.

Dernier levier, qui n’a pas été employé l’année passée, le déconventionnement : « C’est la sanction la plus importante, elle a un gros impact sur l’activité du professionnel de santé », appuyait Isabelle Tartarin. En effet, consulter un professionnel non conventionné coûte cher : non seulement la consultation n’est pas remboursée, mais tous les actes ou médicaments prescrits sont à la charge intégrale du patient.