Les défenseurs des patients au Canada ont réclamé une nouvelle enquête sur le décès d’une jeune femme qui donnait du plasma sanguin, décrivant une « tempête parfaite » de protocoles de sécurité laxistes et de personnel mal formé et mettant en garde contre des « problèmes systémiques » sur les sites de don de plasma à travers le pays.

Rodiyat Alabede, étudiant international à l’Université de Winnipeg, est décédé d’un arrêt cardiaque peu après un don de plasma en octobre 2025 dans un établissement exploité par la société espagnole de soins de santé Grifols. Une première enquête de la Santé Canada n’a trouvé aucun lien entre le don de plasma et son décès.

Mais mercredi, des militants ont affirmé que des « divergences médicales importantes » avaient été découvertes entre son autopsie, réalisée dans les deux jours suivant son décès, et le résumé médical rédigé par Santé Canada, daté du 27 mars. Ils ont accusé l’organisme fédéral de « dissimuler » les détails de sa mort.

Kat Lanteigne, militante pour la protection du sang et représentant la famille d’Alabede, a déclaré que l’autopsie d’Alabede avait révélé qu’elle souffrait d’une cardiomégalie, ou d’une hypertrophie du cœur. Cette condition aurait exercé une « pression majeure » sur son corps pendant qu’elle faisait un don.

« Nous ne savons pas s’ils l’ont examinée correctement. Nous ne savons pas s’ils ont répondu correctement à son processus de don », a déclaré Lanteigne, citant des rapports d’inspection « accablants » de Santé Canada immédiatement après le décès d’Abede.

« Ils avaient du personnel qui prélevait le plasma de donneurs qui ne savaient pas comment extraire le plasma de manière sûre. Ils ne savaient pas comment répondre aux codes de la machine, qui leur demanderaient d’arrêter le processus. [failures] étaient si flagrants que… maintenant nous avons plus de questions que de réponses.

Les rapports d’inspection, consultés par le Guardian, ont révélé de nombreuses lacunes, notamment une mauvaise formation du personnel, des défaillances dans les procédures opérationnelles standard, une mauvaise tenue des registres et l’incapacité de Grifols à remédier aux problèmes passés.

Dans certains cas, le personnel était autorisé à repasser jusqu’à quatre reprises à un questionnaire échoué, testant ainsi ses connaissances des procédures opérationnelles et de l’utilisation sûre des machines, avant que des mesures correctives ne soient prises. Les questions n’ont pas été modifiées à chaque test.

Les rapports de Santé Canada ont également signalé des problèmes liés à la compétence du personnel qui utilise les machines, notamment sur la manière de réagir aux alarmes.

« Lorsque Rodiyat faisait un don, nous pensons que des alarmes se sont déclenchées pour demander aux membres du personnel d’arrêter son don, et cela n’a peut-être pas été respecté », a déclaré Lanteigne. Qu’Alabede soit au courant ou non de son état, « Santé Canada et Grifols avaient le devoir de veiller à ce que tous les aspects de son don de plasma aient fait l’objet d’une enquête ».

le dossier de Santé Canada révèle également que le personnel n’a pas arrêté la collecte de plasma lorsque les alarmes se sont déclenchées et a décrit les rapports de l’entreprise comme « incomplets » et « inexacts ».

Grifols n’a pas immédiatement répondu à une demande de commentaire sur les commentaires de Lanteigne. Mais plus tôt cette semaine, en réponse aux articles du Globe and Mail concernant le analyse d’inspection de novembre, Grifols a déclaré avoir soumis des plans d’action détaillés à Santé Canada pour une mise en œuvre immédiate. La société a également déclaré qu’elle travaillerait en étroite collaboration avec le régulateur pour répondre à ses exigences en matière de licence.

Lanteigne a déclaré qu’elle et d’autres avaient écrit à Mark Carney, le premier ministre du Canada, pour s’assurer qu’une enquête soit rouverte sur la mort d’Abede et que le permis de Grifols soit suspendu entre-temps.

Le plasma, la partie liquide jaune pâle du sang, est utilisé pour créer des médicaments contre un certain nombre de maladies, notamment l’hémophilie, et pour aider à traiter les brûlés.

Les décès dus au don de plasma sont extrêmement rares. Seulement trois décès ont été recensés au Canada au cours de la dernière décennie, tous survenus au Manitoba.

Le gardien signalé pour la première fois la mesure dans laquelle Grifols avait échoué aux rapports d’inspection sur d’autres sites, y compris « la validation, l’étalonnage, le nettoyage ou la maintenance des équipements critiques » [that] n’étaient pas toujours suffisants » et les dossiers qui « n’étaient pas toujours exacts, complets, lisibles, indélébiles et/ou facilement récupérables ».

Sur les huit cas documentés de non-conformité aux contrôles sanguins, qui remontent à 2016, les installations exploitées par Grifols représentaient la moitié de tous les cas.

Dans le cas du site de Winnipeg où Alabede est décédé, les inspecteurs ont découvert des problèmes remontant à 2022.

Alabede, qui a quitté le Nigéria pour s’établir au Canada afin de poursuivre son objectif de devenir travailleuse sociale, a été rappelé par des amis comme « profondément dévouée à son rêve et se comportant toujours avec grâce, chaleur et sincérité ».

Trois mois après le décès d’Alabede, une autre personne est décédée alors qu’elle donnait du plasma à un autre endroit de Winnipeg.

Santé Canada a déclaré que des visites immédiates aux centres de collecte de plasma avaient lieu après chaque décès signalé et que les dossiers indiquaient que les procédures opérationnelles standard étaient suivies.

Mais dans une chaîne de courriels internes entre responsables de la santé datant de février, vu par le Guardian, le directeur général de l’application de la conformité à Santé Canada exprime son inquiétude après le deuxième décès survenu sur un site de don de plasma.

Grifols avait déclaré à l’époque dans un communiqué qu’elle n’avait « aucune raison de croire qu’il existe une corrélation entre le passage des donneurs et le don de plasma ».

Dans son résumé médical de mars, Santé Canada a déclaré qu’il n’y avait « aucun lien » entre le don de plasma et la mort d’Abede.

Mais Lanteigne a déclaré qu’il y avait des divergences « profondes » entre le note du médecin légiste et le dossier que Santé Canada a distribué aux législateurs, y compris des volumes de plasma collectés radicalement différents.

Le Guardian a reçu une copie de l’autopsie, avec l’autorisation d’un représentant de la famille, pour confirmer les divergences.

Les questions sur la façon dont les Canadiens donnent du sang et du plasma s’inscrivent dans le contexte d’un scandale national au cours duquel des milliers de Canadiens ont été infectés par le VIH/sida et l’hépatite C par des produits sanguins contaminés dans les années 1980 et au début des années 1990.

Lanteigne a déclaré qu’elle était découragée qu’aucun responsable n’ait jamais contacté la famille.

« Personne n’a aidé cette famille à trouver des réponses sur ce qui est arrivé à [their] fille », a déclaré Lanteigne. « Rodiyat a fait un don ce jour-là pour sauver la vie d’une autre personne. Elle n’est pas allée à Grifols pour mourir.